伊美舒（来曲唑片）

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【伊美舒药物名称】
商品名称：伊美舒
通用名称：来曲唑片
英文名称：Letrozole Tablets
汉语拼音：Laiquzuo Pian

【伊美舒成份】
化学名称：4，4‘[（1H-1，2，4-三唑-1-基）-亚甲基]-双-苄腈 化学结构式： 分子式：C17H11N5 分子量：285.3

【伊美舒性状】
本品为白色或类白色圆形片。

【伊美舒适应症】
对绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性。 对已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的、绝经后早期乳腺癌患者的辅助治疗，此类患者雌激素或孕激素受体阳性。 治疗绝经后、雌激素受体阳性、孕激素受体阳性或受体状况不明的晚期乳腺癌患者，这些患者应为自然绝经或人工诱导绝经。

【伊美舒规格】
2.5mg

【伊美舒用法用量】
本品的推荐剂量为2.5mg，每日一次。
以本品作为辅助治疗时，应服用5年或直到病情复发（以先发生为准）。在来曲唑对比他莫昔芬作为辅助治疗的大型关键研究中发现，这两种药物序贯给药与来曲唑持续用药5年相比，疗效或安全性方面并无优势。
对于已经接受他莫昔芬辅助治疗5年的患者，应连续服用本品直到病情复发。对于转移性疾病患者，本品的治疗应持续到证实肿瘤出现进展时为止。
本品应口服，饭前饭后皆可，因为食物对其吸收程度没有影响。
如果漏服，患者记起时应立即补服。但是如果已经几乎到了下一次服药时间，则应跳过这次漏服的剂量，按规则的服药时间表服药。剂量不得加倍，因为在日剂量超过2.5 mg推荐剂量时，观察到全身暴露超过剂量比例（参见[药代动力学]）。
特殊人群
肝功能受损
对于轻到中度肝功能受损（Child-Pugh评分A或B）的患者，无需调整剂量。重度肝功能受损（Child-Pugh评分C）患者的数据不充分，但这些患者如需使用，应在密切监测下用药（参见[注意事项]及[药代动力学]）。
肾功能受损
对于肾功能受损但肌酐清除率CLcr≥10ml/min的患者，无需调整剂量。肾功能受损且CLcr<10ml/min的患者的数据不充分（参见[注意事项]及[药代动力学]）。

【伊美舒不良反应】
安全性特征总结
本品在所有接受一线治疗和二线治疗的晚期乳腺癌患者中，以及接受辅助治疗和接受他莫昔芬标准辅助治疗后接受后续强化辅助治疗的早期乳腺癌患者中均显示良好的安全性。约81％接受辅助治疗的患者（本品和他莫昔芬对照组），87-88％序贯治疗组患者，中位治疗持续时间60个月；80％接受后续强化辅助治疗的患者（本品和安慰剂对照组，中位治疗持续时间60个月）和三分之一接受本品治疗的晚期转移以及新辅助治疗患者均发生不良反应。临床研究中观察到的不良反应为轻度到中度，并且许多不良反应与雌激素剥夺相关。
临床试验中最常见的不良反应为潮热，关节痛、恶心和疲劳。很多不良反应是因为雌激素剥夺所致的正常药理作用（如，潮热、脱发和阴道出血）。表1列出的不良反应来源于临床研究和上市后报告。
表1 列表总结了临床试验中和上市后报告中使用本品的不良反应
不良反应按照发生的频率分类，首先是最常发生的， 使用以下习惯表达 ：很常见：≥10％；常见：≥1％，<10％；不常见：≥0.1％，<1％；少见：≥0.01％，<0.1％；罕见：<0.01％；未知（根据已获得的数据无法估计）。
1仅在治疗转移性疾病时报告了这一药物不良反应。
2 根据FACE研究数据确定频率
3 在一些病例中，跌倒报告为其他不良事件的结果，如头晕和眩晕
选择的药物不良反应的描述
心脏不良反应
在作为辅助治疗时，除了表6所列的数据之外，本品和他莫昔芬（中位治疗持续时间5年）还分别报告了以下不良事件：需要手术治疗的心绞痛（1.0％对比1.0％）；心衰（1.1％对比0.6％）；高血压（5.6％对比5.7％）；脑血管意外/短暂性脑缺血发作（2.1％对比1.9％）。
在作为后续强化辅助治疗时，本品（中位治疗持续时间5年）和安慰剂（中位治疗持续时间3年）分别报告：需要手术治疗的心绞痛（0.8％对比0.6％）；新发或恶化的心绞痛（1.4％对比1.0％）；心肌梗塞（1.0％对比0.7％）；血栓栓塞事件*（0.9％对比0.3％）；卒中/短暂性脑缺血发作*（1.5％对比0.8％）。
标有星号（*）的事件在两组之间的对比差异具有统计学显著性。
骨骼不良反应
作为辅助治疗时在骨骼方面的安全性数据见表6。
在作为后续强化辅助治疗时，本品治疗患者中出现骨折或骨质疏松症的患者比例（骨折10.4％，骨质疏松症12.2％）显著高于安慰剂组（分别为5.8％和6.4％）。来曲唑的中位治疗持续时间为5年，而安慰剂为3年。

【伊美舒禁忌】
对活性药物和/或任意一种赋形剂过敏的患者。
绝经前内分泌状态；妊娠期、哺乳期妇女（参见[孕妇及哺乳期妇女用药]及[药理毒理]）。

【伊美舒注意事项】
运动员慎用。 月经状态 对于绝经状态不明的患者，在本品治疗前应检测促黄体激素（LH）、促卵泡激素（FSH）和/或雌激素水平。只有绝经后女性才能接受本品治疗。 生育力 来曲唑通过抑制芳香酶来降低雌激素的产生。在绝经前的女性中，抑制雌激素合成会导致促性腺激素（LH、FSH）水平升高。FSH升高会刺激卵泡生长，从而导致排卵。 药物相互作用 应避免本品与他莫昔芬、其它抗雌激素药物或含雌激素的药物同时使用，因为这些药物会抵消本品的药理作用。这一相互作用的机制尚不清楚（参见[药物相互作用]）。 骨骼影响 使用本品时，有骨质疏松症和/或骨折的报告。因此，建议在治疗期间监测全身骨骼健康（参见[不良反应]和[药理毒理]）。 肾功能受损 没有在肌酐清除率<10 mL/分的女性中使用过来曲唑，在这些患者中应谨慎权衡本品治疗可能的益处及潜在的危险性。 肝功能受损 重度肝功能受损（Child-Pugh评分C）的患者中，其全身药物浓度和药物的终末半衰期接近健康志愿者的2倍，因此应对这些患者严密观察（参见[药代动力学]）。 对驾驶和操作机器能力的影响 在应用本品过程中可观察到用药相关的疲乏和头晕，偶见观察到嗜睡，因此应提醒患者当驾驶车辆或操作机器时应注意。

【伊美舒孕妇及哺乳期妇女用药】
可能妊娠的女性（以及避孕措施，如果适用） 服用来曲唑的母亲中有自然流产和婴儿先天畸形的上市报告（参见[注意事项]）。对有妊娠可能的妇女，包括绝经前期或绝经不久的妇女，医生应告知这些患者充分避孕的必要性，直到患者完全达到绝经后状态（参见[药理毒理]）。 妊娠 本品禁用于妊娠期女性（参见[禁忌]）。 已有个案报道，妊娠期妇女应用来曲唑以后导致出生缺陷（阴唇融合、性器##官不明）（参见[药理毒理]）。 哺乳 本品禁用于哺乳期女性（参见[禁忌]）。

【伊美舒儿童用药】
来曲唑不能应用于儿童或青少年。

【伊美舒老年用药】
老年患者无须调整剂量。

【伊美舒药物相互作用】
来曲唑主要通过肝脏代谢，由细胞色素P450酶CYP3A4和CYP2A6介导曲唑的代谢清除。因此，影响CYP3A4和CYP2A6的药物会影响来曲唑的全身消除。来曲唑与其代谢酶CYP3A4的亲和力较低，因为该酶在一般临床情况下来曲唑稳态血浆浓度的150倍以上时尚无法达到饱和。 可能会提高来曲唑血清浓度的药物 CYP3A4和CYP2A6抑制剂的作用会减少来曲唑的代谢，从而增加来曲唑的血浆浓度，合并给药这些酶的强抑制剂(CYP3A4强抑制剂:包括但不限于酮康唑，伊曲康唑，伏立康唑，利托那韦，克拉霉素和泰利霉素；CYP2A6(例如甲氧沙林))可能增加来曲唑的暴露。因此，对服用CYP3A4和CYP2A6强抑制剂的患者，应谨慎。 可能会降低来曲唑血清浓度的药物 CYP3A4和CYP2A6诱导剂的作用会增加来曲唑的代谢，从而降低来曲唑的血浆浓度，合并给药CYP3A4诱导剂(例如:苯妥英，利福平，卡马西平，苯巴比妥和圣约翰草)可能减少来曲唑的暴露。因此，对服用CYP3A4强诱导剂的患者，应谨慎。没有已知的CYP2A6的药物诱导剂。 本品(25mg)与他莫昔芬20mg每天一次同时给药导致来曲唑血浆浓度平均下降38％。本品作为乳腺癌二线治疗的临床试验表明，如果在他莫昔芬给药之后立即服用本品，即不会提高本品的治疗作用，也不会导致不良反应增多。这一相互作用的机制尚不清楚。 可能会被来曲唑改变全身血清浓度的药物 在体外试验中发现，来曲唑会抑制细胞色素P450同工酶CYP2A6，并且中度抑制CYP2C19，但其临床意义尚不清楚。因此，当来曲唑与主要依靠CYP2C19消除并且治疗窗较窄的药物(如苯妥英、氯吡格雷)同时使用时应该谨慎。尚不知治疗窗狭窄的CYP2A6底物。 本品与西咪替丁(CYP2C19和CYP3A4的己知非特定性抑制剂)和华法林(CYP2C19的敏感底物并且治疗窗狭窄，在来曲唑的目标人群中通常联合使用)的相互作用临床研究表明，本品与这些药物同时使用不会引起临床显著的药物相互作用。 临床试验数据库的审查结果表明，没有与其他常用处方药物发生其他临床相关的相互作用的证据。

【伊美舒药物过量】
曾有来曲唑过量的个案报道。目前尚不知道有特殊治疗，治疗应为全身性治疗支持治疗。

【伊美舒药理毒理】
药理作用
部分乳腺肿瘤的生长受到雌激素的刺激,或者依赖于雌激素的存在。激素反应性乳腺癌(即雌激素和/或黄体酮受体阳性或受体状态不详)的治疗包括各种降低雌激素水平(卵巢切除术、肾上腺切除术、垂体切除术)或抑制雌激素作用(抗雌激素药物和孕激素类药物)的治疗。在一些女性患者中,这些介入治疗导致肿瘤体积缩小或肿瘤生长进展延迟。
在绝经后女性中,雌激素主要来自于芳香化酶的作用,芳香化酶将肾上腺雄激素(主要是雄烯二酮和睾酮)转化为雌酮和雌二醇。因此,通过特异性地抑制芳香化酶可以抑制周围组织和癌组织本身的雌激素生物合成。
来曲唑是芳香化酶系统的一种非类固醇竞争性抑制剂,它能抑制从雄激素到雌激素的转化。在无肿瘤或荷瘤的成年雌性动物中,来曲唑在降低子宫重量、提高血清LH和导致雌激素依赖性肿瘤的消退方面与卵巢切除术同等有效。与卵巢切除术相比,来曲唑治疗不会导致血清FSH上升。来曲唑可以选择性地抑制性腺类固醇生成,但是对肾上腺盐皮质激素或糖皮质激素的生成没有显著作用。
来曲唑通过与细胞色素P450酶中的亚铁血红素竞争性结合来抑制芳香化酶,从而降低所有组织中的雌激素生物合成。经来曲唑治疗的女性患者的血清雌素酮、雌二醇和硫酸雌素酮显著降低,而对肾上腺皮质类固醇、醛固酮或甲状腺激素的合成没有显著影响。
毒理研究
遗传毒性:来曲唑Ames试验、大肠杆菌试验和大鼠微核试验结果均为阴性;CHK1和CCL61中国仓鼠卵巢细胞试验结果阳性。
生殖毒性:在小鼠、大鼠和犬重复给药毒性试验中,当剂量分别为0.6、0.1和0.03mg/kg(按体表面积计算,分别约为人体临床每日最大推荐剂量的1倍、0.4倍和0.4倍)时,可见雌性动物出现性冷淡,雌雄动物均岀现生殖系统萎缩。
雌性大鼠从交配前2周至妊娠第6天经口给予来曲唑,剂量≥0.03mgkg/日(按体表面积计算,约为临床推荐剂量的0.1倍)时,交配成功和妊娠率降低。剂量≥0.003mg/kg/日(按体表面积计算,约为人体临床推荐剂量的0.01倍)时,着床前丢失增加。
妊娠大鼠在器##官形成期给予来曲唑,剂量>0.003mg/kg(按体表面积计算,相当于人体临床每日最大推荐剂量的0.01倍)时具有胚胎毒性和胎仔毒性,表现为宫内死亡,吸收胎、着床后丢失增加,活胎数减少和胎仔畸形(包括肾乳头缺失或短小),输尿管扩张、水肿,额骨和跖骨骨化不全。来曲唑在大鼠中具有致畸性,在剂量003mg/kg (按体表面积计算,约为临床每日最大推荐剂量的0.1倍)时,可见胎仔圆头畸形和颈椎/椎体融合。
兔中来曲唑在剂量≥0.002mg/kg时可见胚胎毒性,0.002mg/kg时可见胎仔毒性(按体表面积计算,分别相当于临床每日最大推荐剂量的1/10000和1/10000)。胎仔畸形包括颅骨、胸骨、前肢和后肢骨骨化不全。
幼年大鼠(出生后第7天)经口给予来曲唑0.003、0.03、0.3mg/kg/日,连续12周,在药物暴露量低于临床剂量2.5mg/日的预期暴露量时,可见对骨骼/生长的不良影响(骨成熟,骨密度)、对下丘脑垂体-卵巢轴的神经内分泌和生殖发育的干扰。生育力下降伴随出现脑下垂体过度增大和睾丸变化(包括输精管上皮退化)和雌性动物生殖系统萎缩。该研究中,停药42天后,在相当于临床暴露量的剂量组中,组织病理学变化不可逆。
致癌性:小鼠致癌性试验中,经口给予来曲唑06~60mg/kg/日(按体表面积计算,约为临床每日最大推荐剂量的1~100倍),连续2年,可见良性卵巢间质瘤的发生率剂量相关性上升。如果将生存期较短的高剂量组排除,雌性动物中同时出现肝细胞腺瘤和肝细胞癌的趋势显著。在另外一项试验中,小鼠给药剂量为60mg/kg/日时,血浆AUC0-12h比乳腺癌患者推荐剂量下血浆AUC0-12h高55倍。
大鼠致癌性试验中,经口给予来曲唑0.1~10mg/kg/日(按体表面积计算,约为临床每日最大推荐剂量的0.4~40倍),连续2年,给药剂量10mg/kg/日时,良性卵巢间质瘤发生率上升。雌性大鼠在剂量≥0.1mg/kg/日时可见卵巢增生。在剂量为10mg/kg/日时,大鼠中的血浆AUCo24h比乳腺癌患者推荐剂量下血浆AUC0-12h高80倍。
在小鼠和大鼠中观察到的良性卵巢间质瘤可能与抑制雌激素合成的药理作用有关,也可能是循环雌激素下降引起促黄体激素上升导致的。

【伊美舒药代动力学】
吸收
来曲唑在胃肠道吸收迅速、完全，平均绝对生物利用度为99.9％。同时进食可轻度降低来曲唑的吸收率（中位tmax：1小时[空腹]对比2小时[进食]；平均Cmax：129±20.3nmol/L[空腹]对比98.7±18.6nmol/L[进食]），但对其吸收程度（AUC）无影响。对来曲唑吸收率的轻度影响被认为有没有临床意义，因此，来曲唑可在进食前、后或同时服用。
分布
60％的来曲唑与血浆蛋白结合，主要是白蛋白（55％）。来曲唑在红细胞中的浓度是其血浆浓度的80％。应用14C标记的来曲唑2.5mg后，血浆中82％的放射活性物质为原形药物，因此全身的代谢产物很少。来曲唑在组织中分布迅速、广泛，稳态时的表观分布容积为1.87±0.47 L/kg。
生物转化/代谢
来曲唑主要的消除途径是转变为无药理活性的甲醇代谢物（清除率=2.1L/h），但与肝脏血流（约为90L/h）相比这个速度相对较慢。细胞色素P450同工酶3A4和2A6可将来曲唑转化为这种代谢产物。少量未检测出的代谢物的生成以及直接经肾脏和粪便排出的药物在来曲唑的总清除中只占很小的一部分。健康绝经后志愿者接受2周14C标记的来曲唑2.5mg后，从尿液中回收的放射活性物质为应用剂量的88.2±7.6％，而粪便中的为3.8±0.9％。直到用药后216小时从尿液中收集到的放射活性物质至少有75％（剂量的84.7±7.8％）为葡萄糖醛酸化的甲醇代谢物，约9％为两种未鉴定的代谢物，6％为原形的来曲唑。
消除
血浆的终末半衰期为2-4天。每日应用来曲唑2.5mg，在2-6周内可达到稳态水平。稳态水平的血浆浓度比单次应用来曲唑的血浆浓度高近7倍，比根据单次用药推算出的稳态浓度高1.5-2倍，表明每日应用来曲唑2.5mg的药代动力学存在轻度的非线性关系。因为治疗中能长期保持稳态水平，因此推断没有来曲唑的持续蓄积作用。
线性/非线性
来曲唑在单次口服剂量高达10mg（剂量范围0.01-30mg）以及日剂量高达1.0mg（剂量范围0.1-5mg）时，药代动力学呈剂量比例。在单次口服30mg后，AUC上升幅度略微超出剂量比例。与日剂量1.0mg相比，在日剂量2.5mg和5mg时，AUC分别上升了3.8倍和12倍，而不是分别上升了2.5倍和5倍。因此，推荐剂量2.5mg/日是一个边界剂量，在该剂量时出现明显的超剂量比例，而在5mg/日时，超剂量比例变得更明显。超剂量比例有可能是代谢消除过程达到饱和引起的。在研究的所有剂量水平（0.1mg/日-5mg/日）下，给药1-2个月过后均达到稳态水平。
特殊人群
老年患者
年龄对来曲唑的药代动力学无影响。
肾功能受损
一项涉及16名绝经后不同肾功能水平（24小时肌酐清除率9-116ml/min）的志愿者的研究表明，单次应用来曲唑2.5mg后，肾功能对其药代动力学没有影响。另外，在晚期癌症患者中，肾功能不良（计算的肌酐清除率为20-50ml/min）对来曲唑的浓度无影响。除了评估肾功能受损对来曲唑的影响的上述研究之外，还对两项关键研究（研究AR/BC2和研究AR/BC3）的数据进行了协变量分析。计算得出的肌酐清除率（CLcr）[研究AR/BC2的范围：19-187ml/min；研究AR/BC3的范围：10-180ml/min]显示与来曲唑的稳态血浆谷浓度（Cmin）之间并无统计学显著关连。此外，作为转移性乳腺癌二线治疗的研究AR/BC2和研究AR/BC3的数据显示，未见来曲唑对CLcr有不良作用或导致肾功能受损的证据。
因此，对于肾功能受损（CLcr≥10 ml/min）患者无需调整剂量。重度肾功能受损（CLcr<10 ml/min）患者的信息很少。
肝功能受损
一项涉及不同肝功能水平的研究中，有中度肝功能损害的志愿者的平均AUC比肝功能正常者高出37％，但仍在肝功能正常志愿者的范围值之内。一项对比8例肝硬化、严重肝功能不全的患者和8例健康志愿者单次应用来曲唑后的药代动力学的研究表明，前一组患者的AUC和T1/2 分别升高95％和187％。因此，可以预期在有严重肝功能损害的乳腺癌患者中与没有肝损害的患者相比，来曲唑的浓度将会升高。由于在每日接受5或10mg来曲唑的患者中没有发现毒性增加，因此在有严重肝功能不良的患者中无须调整剂量。但是，应对这些患者密切观察。此外，在两项涉及359例晚期乳腺癌患者的良好对照的研究中，在所研究的来曲唑浓度下未见肾功能受损（计算得出的肌酐清除率：20-50ml/min）或肝功能受损的影响。

【伊美舒贮藏】
30℃以下保存。

【伊美舒包装】
铝塑包装。10片/板，1板/盒。

【伊美舒有效期】
18个月

【伊美舒执行标准】
YBH07052019

【伊美舒进口药物注册证号】
国药准字H20133109

【伊美舒生产企业】
公司名称：浙江海正药业股份有限公司

【伊美舒核准日期】
2013年03月26日

【伊美舒修改日期】
2019年11月25日