【共识】结核病重症患者的营养评估及营养支持治疗专家共识

核心提示:

结核病与机体营养状态之间存在着双向的关系,相互影响,互为因果。结核病可以导致营养风险发生,易出现营养相关性疾病,如营养缺乏、免疫功能低下、电解质紊乱等;反之,营养状况差可导致机体淋巴细胞减少,细胞免疫功能低下,易患结核病和其他感染性疾病。研究表明,营养不良状态是影响成人结核病重症患者预后及死亡的独立危险因素。近年来,结核病患者营养状况及营养支持的研究不断进展。2020年中华医学会结核病学分会重症专业委员会组织国内结核病和营养学专家制定了《结核病营养治疗专家共识》。但关于结核病重症患者的营养评估及营养支持治疗,我国尚缺乏相关指导性文件。因此,为使结核病重症患者得到规范的个体化营养评估及营养支持治疗,改善患者预后,降低病亡率,中国人民解放军总医院第八医学中心和《中国防痨杂志》编辑委员会联合组织专家,结合我国目前结核病营养治疗的经验和方法,以及美国和欧洲最新的肠内肠外营养指南,共同拟定《结核病重症患者营养评估及营养支持治疗专家共识》,以供结核病诊疗领域工作者实践参考,并为将来进一步改进临床指南提供基础。

01营养评估及营养支持治疗的原则和标准


推荐意见1:建议结核病重症患者首先进行营养风险筛查[应用营养风险筛查评分简表(NRS2002)],同时进行营养风险评分(NUTRIC Score)。(高级证据,强推荐)


推荐意见2:建议使用基于体质量估算能量消耗的简单公式来估算能量需求(即:35~50kcal·kg-1·d-1),并在危重症早期采用允许性低热量营养策略。如果有条件,建议使用间接测热法确定能量需求。(高级证据,强推荐)


推荐意见3:建议根据患者病情提供能量,避免过高或过低能量摄入。(高级证据,强推荐)


推荐意见4:结核病重症患者应根据其营养状态提供合理的营养咨询,制定营养支持治疗处方,并贯穿整个疗程,建议遵循营养不良的五阶梯治疗方案。(高级证据,强推荐)


推荐意见5:建议患者接受营养支持治疗后进行血糖监测,通常前2d至少每4h测量1次,适时给予胰岛素治疗。(中级证据,强推荐)


02营养支持治疗的营养要素种类和给予方式


推荐意见6:建议结核病重症患者在住院期间,可逐步给予1.2~1.5g·kg-1·d-1的蛋白质;肾功能不全者蛋白摄入量控制在0.8~1.0g·kg-1·d-1。(中级证据,强推荐)


推荐意见7:建议肠内营养给予碳水化合物及肠外营养给予葡萄糖的补充量均不应超过 5mg·kg-1·min-1。(中级证据,强推荐)


推荐意见8:建议肠外营养应常规包含静脉脂肪乳制剂,并且需根据患者的个体耐受情况调节用量。(中级证据,强推荐)


推荐意见9:血流动力学稳定且胃肠道功能正常的危重患者早期肠内营养可获益。(中级证据,强推荐)


推荐意见10:留置胃管应作为启动肠内营养的标准方法,经胃喂养不耐受且应用促进胃动力药物无效的患者应使用幽门后喂养。(高级证据,强推荐)


推荐意见11:建议存在肠内营养禁忌证的严重营养不良患者可早期逐步给予肠外营养,而不是无营养治疗。(高级证据,强推荐)


推荐意见12:建议结核病重症患者肠内营养支持时注意纠正肠道微生态紊乱。(中级证据,强推荐)


03结核病重症类型、合并症以及特殊人群


推荐意见13:建议出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的患者根据胃肠道情况选择肠内营养和肠外营养,肠内营养从滋养型喂养过渡至足量喂养。(中级证据,强推荐)


推荐意见14:结核性脑膜炎推荐采用全营养支持,首选肠内营养,为达到目标喂养量,建议与肠外营养联合应用,对于存在肠内营养禁忌证的患者,应尽早开始TPN治疗。(中级证据,强推荐)


推荐意见15:血流动力学不稳定的休克患者不宜早期使用肠内营养。(中级证据,强推荐)


推荐意见16:建议部分性肠梗阻患者尽可能选择肠内营养,当营养状况无法满足或出现肠不耐受时选择肠外营养;完全性肠梗阻的患者则需要禁食,并采用肠外营养。(中级证据,强推荐)


推荐意见17:结核病重症合并糖尿病患者建议在糖尿病专用型肠内营养制剂的基础上制定个体化营养干预措施,监测患者血糖指标,目标为既保证充足营养摄入,又维持血糖稳定。(中级证据,强推荐)


推荐意见18:建议合并衰竭患者需监测实验室指标,须针对衰竭患者尽早制定和实施个体化的营养干预措施。(中级证据,强推荐)


推荐意见19:建议结核病合并肾病患者的能量需求应尽可能使用间接测热法进行评估。如果不能使用间接测热法测量,建议像其他行营养支持患者一样,对能量摄入目标进行个体化评估。(中级证据,强推荐)


推荐意见20:建议老年结核病重症患者进行临床虚弱评分,并摄入充足的食物,尤其保证蛋白质摄入,延长老年人拔除气管插管后管饲时间,以防误吸的发生。(中级证据,强推荐)





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